კბილის იმპლანტაცია, პაციენტი და პროფესიონალი ექიმი. პროფესიონალი?????

ამ სტატიის დაწერა მას შემდეგ გადავწყვიტე , რაც რამდენჯერმე, განსაკუთრებით ბოლო პერიოდში, განმეორდა ერთნაირი შემთხვევები. ცოტა შორიდან დავიწყებ.

კოლეგები დამეთანხმებიან, რომ დენტალური ანუ კბილის იმპლანტაცია საკმაოდ პოპულარული გახდა ბოლო პერიოდში. ამ მეთოდით არა მარტო პაციენტები დაინტერესდნენ არამედ გაიზარდა იმ ექიმების რაოდენობა, რომლებსაც სურთ იმუშაონ ამ მიმართულებით. ეს რა თქმა უნდა მისასალმებელია. რაც უფრო მეტი ექიმი დაინტერესდება სტომატოლოგიის ამ მიმართულებით, მით მეტ პოპულარობას განიცდის მეთოდი და მით ნაკლები დარჩება იმ ექიმების რაოდენობა, რომლებიც პაციენტებს აშინებენ იმპლანტაციით. გაგიგიათ ალბათ მითები და ზღაპრები ამ თემებზე. ძირითადად ის „ექიმები“ ავრცელებენ ზღაპრებს, რომელთაც წარმოდგენა არა აქვთ დენტალურ იმპლანტაციაზე. სამწუხაროდ ბოლო პერიოდში შევნიშნე, რომ დენტალური იმპლანტაციის მომხრეთა შორისაც აღინიშნება უცოდინრობის, არაკომპეტენტურობის ფაქტები. რა ქნას საცოდავმა პაციენტმა?! რა გზას დაადგეს?! ერთნი აშინებენ, მეორენი ზღაპრებს უყვებიან, მესამენი თეორიული მხრიდან უკვე აქტიურ ფიზიკურ მოქმედებებზეც გადავიდნენ.

სიტუაცია: პაციენტმა ჩაიტარა დენტალური იმპლანტაციის ქირურგიული ეტაპი, რის შემდეგაც გადაწყვიტა, რომ ორთოპედიულ კონსტრუქციას სხვა კლინიკაში, სხვა ექიმთან გაიკეთებდა. თქვენს მონამორჩილს არც აქვს პრეტენზია რომ მეორე ეტაპის კეთებას მიჰყოს ხელი (მოგეხსენებათ მე ქირურგი გახლავართ ) , მაგრამ როდესაც გვერდით მყავს კომპეტენტური და საქმეში კარგად გარკვეული ორთოპედ-იმპლანტოლოგები, გაოცებული დავრჩი პაციენტის არჩევანით, თუმცა დეონტოლოგიის კანონებიდან გამომდინარე რა უფლება მაქვს რომ კოლეგაზე უარყოფითი გამოხმაურება გავაკეთო და თანაც დაკონკრეტებით ( თუმცა ამ სტატიაში სწორედ ამას ვაპირებ, მაგრამ განზოგადოებული ფორმით და არა სახელების და გვარების ჩამოთვლით ).

კარგად ინტეგრირებული ( პოპ: შეხორცებული ) იმპლანტებით და მათზე დაყენებული ღრძილის მანჟეტის მაფორმირებლებით პაციენტი წავიდა სხვა ექიმთან, სხვა კლინიკაში. არანაირად არ ვარ წინააღმდეგი რომ პაციენტი ასე მოიქცეს. მას აქვს უფლება აირჩიოს ექიმი. მაგრამ…….

გარკვეული პერიოდის შემდეგ იმ კლინიკიდან მირეკავენ ტელეფონზე და მეკითხებიან თუ რა დავაყენე ასეთი, რომ პაციენტს ხიდისებური კინსტრუქცია არ უმაგრდება, პირდაპირ დაიტანჯნენ ექიმიცა და პაციენტიც, ტექნიკი და კლინიკის ხელმძღვანელი არ დაგავიწყდეთ, ისინიც დაიტანჯნენ! ცოტა არ იყოს გაკვირვებული დავრჩი, მახსოვდა, მაგრამ მაინც გადავამოწმე სურათებში და დოკუმენტაციაში, რომ იმპლანტები პარალელურ რეჟიმში იდგნენ და თავიდანვე ვფიქრობდი რომ ორთოპედს სამუშაოს შესრულება უნდა გაადვილებოდა.

სამწუხაროდ კი მივიღე საყვედურები. ესეთი ზარი რმდენჯერმე განმეორდა. შემდგომ ამისა უკვე ჩემი კაბინეტის კარები განრისხებულმა პაციენტმა შემოაღო. თუმცა ჩემგან იგი თავის დროზე მადლობებითა და ღიმილით, საკმაოდ კამყოფილი წავიდა. ტექსტი დაახლოებით ესეთი იყო: „ეს რა გამიკეთეთ, დაიტანჯნენ , დავღალე ის პატიოსანი ხალხი, თვითონაც ამბობდნენ კახა ექიმს ეს რეები გაუკეთებიაო, ყოველდღე მივარდება ეს ხიდი, რამდენჯერ უნდა დამიცემენტონ?!“    ძალიან გაოცებული რომ დამინახა ცოტათი მოლბა. ვთხოვე დაბრძანებულიყო სავარძელში რომ დამეთავლიერებინა თუ რა პრობლემა ქონდა. როდესაც პაციენტმა პირი გამიღო აღმოჩნდა რომ ხიდისებური კონსტრუქციის ქვეშ მას ჩემი საცოდავი ღრძილის მანჟეტის მაფორმირებლები ეყენა, რომლებიც ექიმს პირის ღრუში ტურბინული ბორმანქანით დაუმუშავებია კიდეც……………….

რა თქმა უნდა თავი ძლივს შევიკავე რომ არ გამცინებოდა, ჩემმა ასისტენტმა ეს ვერ მოახერხა, მაინც გაეცინა, მაგრამ კიდევ კარგი პაციენტს ეს არ დაუნახია. რა უნდა მეთქვა. პაციენტს ხომ არ ვეტყოდი თქვენს ექიმს წარმოდგენა არა აქვს იმპლანტაციაზე მეთქი. ამიტომ მისი ექიმის ტელეფონის ნომერი გამოვართვი, კაბინეტიდან გამოვედი და დავურეკე. არ მინდოდა ჩვენი საუბარი პაციენტს მოესმინა ( მიუხედავად იმისა რომ კოლეგამ საკმაოდ შემამკო, ეს როგორ და რა დაუყენებიაო, გაიხსენეთ…). სატელეფონო საუბარი დიდხანს გაგრძელდა მე ვუხსნიდი თუ რა განსხვავებაა ღრძილის მანჟეტის მაფორმირებელს, ტრანსფერს ( რომლითაც ზომა უნდა აეღო ) და აბათმენტს ( რომელზეც გვირგვინი უნდა დაემაგრებინა ) შორის. ჩემი მონოლოგის დამთავრების შემდეგ ყურმილში გაისმა—– ეგ რაღაცეები რომ მოხსნათ და ცოტა უფრო დიდები და მაღლები დაუყენოთ არ შეგიძლიათ? მაშინ ჩვენც წესიერად ( მიაქციეთ ყურადღება „წესიერად“ ) დავაცემენტებდითო.

არ ვიცი ამის შემდეგ როგორ მოვიქცე. ესეთი შემთხვევების რიცხვმა 17-ს რომ მიუკაკუნა გადავწყვიტე სტატია დამეწერა.

ძვირფასო კოლეგებო!

 მე მივესალმები თქვენს სურვილს, რომ იმპლანტოლოგიაში იმუშაოთ, მაგრამ მხოლოდ სურვილი საკმარისი არ არის. საჭიროა სწავლა, სწავლა და სწავლა ( ლენინი არ გეგონოთ ).

გარდა ამისა მართებულად სწავლა და არა ხალხური თვითშემოქმედების დონეზე ზეპირმეტყველებით არამართებული მეთოდიკების  ერთმანეთზე  გადაცემა . ეს დამღუპველია. სწავლის პროცესი მოიცავს მასტერკლასებზე დასწრებას, აქ გავითვალისწინოთ რომ ძველსაბჭოური გამონათქვამი რომ „მთავარია მონაწილეობა და არა გამარჯვება“ არ გამოგადგებათ. მხოლოდ დასწრება არაფერს მოგვიტანს თუ არ მოხდა საკითხის ძირფესვიანად შესწავლა. გარდა ამისა სპეციალური ლიტერატურის წაკითხვა. გაუგებარი და გაურკვეველი საკითხების განხილვა უფროს და გამოცდილ კოლეგებთან. მართალია ზოგიერთი ზამთარში თოვლს არ მოგცემთ, მაგრამ ყველა ხომ ესეთი არ არის. კონგრესებზე და კონფერენციებზე დასწრება, ოღონდ იქედან რაღაც უნდა გამოიტანოთ ( ინტელექტუალურ-ინფორმაციული ტვირთი მაქვს მხედველობაში და არა დარიგებული ბეიჯიკები და საწერი კალმები ბლოკნოტებით. )

ეხლა კი თვალსაჩინოება მათთვის ვისაც უნდა სწავლა.

ღრძილის მანჟეტის მაფორმირებელი. არის სხვადასხვა ზომის ( როგორც დიამეტრში ასევე განსხვავებაა სიმაღლეში და ფორმაში ) ზოგიერთი მწარმოებელი უშვებს 2მმ – 7 მმ-დე სიმაღლის მაფორმირებლებს, დიამეტრი დამოკიდებულია იმპალნტის დიამეტრზე. ფორმები – სტანდარტული, ანატომიური და განიერი ( W ).

ტრანსფერი არის ორი სახის დახურული და ღია მეთოდისთვის. გამოიყენება ზომის ასაღებად.

აბათმენტი   არის პირდაპირი და კუთხისქვეშა. სხვადასხვა მწარმოებელი უშვებს სხვადასხვა კუთხის აბათმენტებს დაწყებული 15-დან, 25, 35, 45 გრადუსით. დიამეტრი დამოკიდებულია არსებული იმპლანტის დიამეტრზე.

პაციენტების საყურადღებოდ. ეცადეთ შეარჩიოთ კვალიფიციური ექიმი, კარგი კლინიკა  და ნუ დაუწყებთ დევნას ფასებს. საეჭვოდ დაბალი ფასების უკან ხშირად იმალება დაბალი კვალიფიკაცია და უხარისხო მასალა.

წარმატებებს გისურვებთ

ჰაიმორის ღრუს ფსკერის პერფორაცია, ორო-ანტრალური სტომა და ექიმის ტაქტიკა № 4

შემდეგი მეთოდი გამოიყენება, როდესაც პაციენტის ალვეოლის ვესტიბულურ-ბუკალური მხარე არ გვაძლევს იმის საშუალებას, რომ წინა სტატიებში განხილული მეთოდიკებით ჩავატაროთ პერფორაციული ხვრელის დახურვა.

 

 

 

ამ შემთხვევაში მთელი დატვირთვა სასაზე მოდის. ვაყალიბებთ სრულ ფეხიან ნაფლეთს, რომლის ვასკულარიზაციული ფუძე მიმართულია დისტალურად. ამოვკვეთავთ პერფორაციული ხვრელის ირგვლივ ქსოვილებს, ლორწოვანს და ძვლისსაზრდელას, მოვატრიალებთ ნაფლეთს და გადავაკერებთ.

ამ მეთოდის დიდი ნაკლი მდგომარეობს შემდეგში, დაუფარავი გვრჩება დონორული უბანი, იქმნება აუცილებლობა, რომ დამზადდეს დამცავი ფირფიტა, რომლის ქვეშაც უნდა მოთავსდეს ნახვევი. დონორული უბანი მეორადი დაჭიმულობით ხორცდება.

 

 

 

შემდეგი მეთოდი სწორედ წინა მეთოდის ნაკლის აღმოსაფხვრელად  არის მოწოდებული. ამ შემთხვევაში სასაზე ჩამოყალიბებული ფეხიანი ნაფლეთი გახლეჩილია და გამოიყენება მხოლოდ მისი ქვედა შემაერთებელქსოვილოვანი ნაწილი, ზედა მხარე კი ისევ ფარავს დონორულ უბანს. გარდა ამისა პერფორაციული ხვრელის მიდამოში სასის მხრიდან კეთდება გვირაბი/ტუნელი,  რომელშიც უნდა გავატაროთ შემაერთებელქსოვილოვანი ნაფლეთი და მხოლოდ ამის შემდეგ გადავაფაროთ პერფორაციულ ხვრელს.

მიუხედავად მომხიბვლელობისა ამ მეთოდსაც თავისი ნაკლი გააჩნია, ეს არის დიდი ტრავმულობა და გარდა ამისა გახლეჩილი შემაერთებელქსოვილოვანი ნაფლეთი შემოტრიალებისას განიცდის ხოლმე კვების ნაკლებობას, შესაძლებელია ნეკროზი.

იმისათვის რომ ტრავმულობა ამ მეთოდში კიდევ უფრო შემცირდეს გამოყენებული იქნა არა ფეხიანი ნაფლეთის სრული ჩამოყალიბების ხერხი არამედ სასაზე შემაერთებელქსოვილოვანი თავისუფალი ტრანსპლანტატნტის მიღების მეთოდიკის მოდიფიკაცია. იმ განსხვავებით რომ ტრანსპლანტანტს ბოლომდე არ ვანთავისუფლებთ,  ვუტოვებთ მას დისტალურად ვასკულარიზირებულ ფეხს. გამოიყენება იგივე გვირაბის/ტუნელის მეთოდიკა. ამ მეთოდის დადებითი მხარეებია: დაბალი ტრავმატულობა, დონორული უბნის დახურვა ( თუმცა დამცავი ფირფიტა მაინც საჭიროა ), თუ კი ფეხის გადაგრეხისას ვასკულარიზაცია ოდნავ დაირღვევა, რეციპიენტული უბანი 3 დღის განმავლობაში მაინც ახერხებს სისხლმომარაგების აღდგენას. უარყოფითი მხარე: ექიმმა სასაზე მუშაობისას კარგად უნდა იცოდეს ანატომია, ახსოვდეს  სად მდებარეობს სასის არტერია  და ეცადოს არ დააზიანოს იგი.

 

გარდა ჩამოთვლილი მეთოდიკებისა არსებობს კიდევ ბევრი მოდიფიკაცია, მაგრამ ვთვლი რომ ესეც საკმარისია, რათა ექიმმა-სტომატოლოგმა-ქირურგმა შეასრულოს ეს მანიპულაციები და პაციენტს არ დასჭირდეს ჰოსპიტალიზაცია.

სტატიის დასაწყისში ავღნიშნე რომ სიტუაციას ორი ვარიანტი გააჩნია, აქამდე განხილული მეთოდიკები მიესადაგება მხოლოდ იმ კლინიკურ სიტუაციას როდესაც სინუსი ჯანმრთელია.

რა გავაკეთოთ თუ კი სინუსი დაავადებულია?

არავითარ პლასტიკას აზრი არ აქვს თუ კი სინუსიდან ჩირქოვანი ექსუდატი მივიღეთ. ამ შემთხვევაში უნდა მოხდეს სინუსის ქირურგიულ მექანიკური და მედიკამენტოზური დამუშავება, რისი გაკეთების უფლებაც მხოლოდ ყბა-სახის ქირურგს აქვს  სტაციონარში. ასეთი შემთხვევის დაფიქსირებისას პაციენტი უნდა იქნეს ჰოსპიტალიზირებული (არ დაგავიწყდეთ სამედიცინო ბარათში შესაბამისი ჩანაწერის გაკეთება – რეკომენდაციებით).

წარმატებებს გისურვებთ ძვირფასო კოლეგებო.

ჰაიმორის ღრუს ფსკერის პერფორაცია, ორო-ანტრალური სტომა და ექიმის ტაქტიკა № 3

ვაგრძელებთ ჩვენს დაწყებულ თემას

მეთოდი რომელიც შეიძლება გამოვიყენოთ იმ შემთხვევაში თუ გარდამავალი ნაოჭი და რბილი ქსოვილების ბიოტიპი იქნება დამაკმაყოფილებელი. ანუ გარდამავალი ნაოჭი საკმაოდ მაღალი უნდა იყოს, ლორწოვანი სქელი ბიოტიპის და კუნთების მიმაგრების ადგილი არ უნდა გვიშლიდეს ხელს ამ მეთოდის ჩატარებისას.

 

 

 

 ძირითადად ამ შემთხვევაში ვასრულებთ ფეხიანი ნაფლეთის ჩამოყალიბებას, ნაფლეთი გახლეჩვის მეთოდიკით შრევდება ( შეიძლება გამოყენებული იყოს 15 ან 15 c ) , პერფორაციული ხვრელის ირგვლივ მთლიანად ვაშორებთ ლორწოვანს ძვლისსაზრდელას შენარჩუნებით. ფეხიანი ნაფლეთის შემოტრიალების გზით გადავაადგილებთ მას და ვაკერებთ მთელს პერიმეტრზე. ზედა დონორული უბანიც მთლიანად იკერება.

 

 

 

მეორე ვარიანტი V მაგვარი პლასტიკა სრული ნაფლეთით სრულდება უკბილო უბნის შემთხვევაში ანუ ამოღებული კბილის ჭრილობის მიმდებარედ ბევრი თავისუფალი ადგილი უნდა გვქონდეს.

როგორც ავღნიშნე განაკვეთი მოიცავს ყველა შრეს, ანუ ნაფლეთი არის სრული. მისი მობილიზაციის შემდეგ ხდება გადაადგილება პერფორაციული ხვრელისკენ და ყრუდ იკერება. ამ მეთოდს ის მინუსი გააჩნია რომ ნაფლეთის გადაადგილების შემდეგ გვრჩება დაუფარავი მეზობელი უბანი რომლის შეხორცებაც მეორადი დაჭიმულობით მიმდინარეობს.

ჰაიმორის ღრუს ფსკერის პერფორაცია, ორო-ანტრალური სტომა და ექიმის ტაქტიკა № 2

ვაგრძელებთ საუბარს თემაზე – ჰაიმორის ღრუს ფსკერის პერფორაცია, ოროანტრალური სტომა და ექიმის ტაქტიკა

თუ კი სინუსის ფსკერი გაიხსნა, აქ ორი ვარიანტია : ერთი როდესაც სინუსი ჯანმრთელია  და მეორე  სინუსში ჩირქოვანი ანთებითი პროცესი ფიგურირებს.

თუ კი სინუსი ჯანმრთელია, უნდა მოხდეს შესაბამისად მისი დახურვა. გახსნილი სინუსით პაციენტის გაშვება, იმის საწინდარია, რომ მას ადრე თუ გვიან დაემართება სინუსიტი.

პერფორირებული, გახსნილი სინუსის დახურვის რამდენიმე მეთოდი არსებობს, იყო დრო როდესაც გვირჩევდნენ  იოდოფორმით გაჟღენთილი მარლის ფილთა ჩაგვედო ალვეოლაში და ღმერთს მივნდობოდით. გამორიცხული არ არის რომ ამ მეთოდიკით მივაღწიოთ გარკვეულ წარმატებას , მაგრამ მაინც ჯობს აქტიური მოქმედებების ჩატარება და უფრო მეტი უზრუნველყოფა რათა ჭრილობა დაიხუროს.

აქ შეიძლება გაჩნდეს შეკითხვა – როგორ მივხვდეთ რომ სინუსი გაიხსნა? კბილის ექსტრაქციის შემდეგ აუცილებელია არ არის რომ ჰაერის ბუშტების შემცველი სისხლი წამოვიდეს ჭრილობიდან, ეს ყოველთვის არ ხდება. აქ შეიძლება გამოყენებული იქნეს ჩაბერვის ტესტი, თუმცა ამ ტესტის მართებულობაზე საკმაოდ დიდხანს კამათობდნენ მოწინავე სპეციალისტები, მაგრამ აღმოჩნდა, რომ ინსტრუმენტული გამოკვლევისას უფრე მაღალი პროცენტით ზიანდებოდა შნეიდერის მემბრანა, ვიდრე ჩაბერვის ტესტის გამოყენებისას. აქვე აღსანიშნავია, რომ ჩაბერვის ტესტი ორი ნაწილისგან შედგება და ორივე ნაწილის გამოყენება აუცილებელია არ არის. ამაზეც დიდი კამათი იყო , განსაკუთრებით ტესტის მეორე ნაწილზე. ამაზეც ვისაუბრებთ, მაგრამ ჯერ თანმიმდევრულად მივყვეთ. ინსტრუმენტული გამოკვლევისას, რაც არ უნდა ბლაგვი ინსტრუმენტი გამოიყენოს ექიმმა მაინც არის შანსი რომ მან ვერ იგრძნოს შნეიდერის მემბრანა და დააზიანოს იგი. ტესტის ჩატარებისას პაციენტს ვთხოვთ მოიჭიროს ხელი ნესტოებზე ან ჩვენ თვითონ მოვუჭერთ ხელს და ვთხოვთ რომ ნაზად ჩაბეროს ჰაერი ნესტოებში ( სინაზე აუცილებელია, რამეთუ ზოგიერთი პაციენტი ისეთი გულმოდგინებით ასრულებს ამ პროცედურას რომ შექმნილი წნევით შეიძლება თვითონვე დაიზიანოს მემბრანა ) თუკი ცხვირის ნესტოები არ გამოიბერა და ჭრილობიდან მივიღეთ ჰაერის ჭავლი ე.ი. მემბრანა პერფორირებულია. მაგრამ არსებობს ერთი სიტუაცია როდესაც მემბრანა პერფორირებულია, მაგრამ ჰაერი არ გამოდის ჭრილობიდან, ეს გახლავთ ან პოლიპომატოზური ჰაიმორიტის დროს ან მწეველი პაციენტის შემთხვევაში,  როდესაც მას ლორწოვანის ჰიპერპლაზია აქვს და ასეთ დროს ხდება პერფორაციული ხვრელის სარქველოვანი ობტურაცია. აი სწორედ ამ დროს ხდება ტესტის მეორე ნაწილის ჩატარება აუცილებელი. პაციენტს მოვიჭერთ ხელს ტუჩებზე, ანესთეზიის გამო ხშირად ისინი დამოიკიდებლად ტუჩებს ვერ კუმავენ და ვთხოვთ რომ ნაზად გაბეროს ლოყები ( აქაც აქცენტი სინაზეზე უნდა გაკეთდეს, გავითვალისწინოთ პაციენტების გულმოდგინება, ზოგი ისე ჩაბერავს ქსოვრელების ანსამბლის მეზურნე გეგონებათ და შეიძლება მემბრანა გახეთქოს) თუ კი მემბრანა პერფორირებულია პაციენტი ლოყებს ვერ გაბერავს, ჰაერის ჭავლს კი ვღებულობთ ცხვირიდან. აი სწორედ ეს პროცედურა იწვევდა კამათს. ავტორთა გარკვეული ნაწილი ამტკიცებდა რომ ლოყების გაბერვით პაციენტი ხელს შეუწყობს პირის ღრუში არსებული შესაძლო პათოგენური მიკრობების მიგრაციას ჰაიმორის ღრუში. მაგრამ ეს შესაძლებლობა იმდენად მიზერულია რომ იგი საბოლოოდ უგულველყოფილი იქნა.
მოკლედ ტესტი ჩავატარეთ. დავრწმუნდით რომ პერფორაცია არის და რას ვაკეთებთ!?

ვირჩევთ გაკერვის მეთოდიკას.

თუ კი პაციენტს ვესტიბულური მხრიდან რბილი ქსოვილების ბიოტიპი დამაკმაყოფილებელი აქვს, შეგვიძლია გამოვიყენოთ ლორწოვან-ძვლისსაზრდელას გახლეჩილი ნაფლეთი რათა დავხუროთ ჭრილობა.

 

სურათზე წითელი ისრებით ვესტიბულური მხარეა აღნიშნული.

 

 

უნდა გვახსოვდეს რომ ძვლისსაზრდელა უნდა გაისეროს ფუძესთან, სხვანაირად ნაფლეთი მობილური არ იქნება. ხშირად მინახია მცდელობა მოეჭიმათ ჭრილობაზე ნაფლეთი, რომელიც არ იყო მობილიზებული, ამით ჩვენ ვერც ჭრილობას დავხურავთ და ქსოვილების დაჭიმლობასაც მივიღებთ, რაც თავის მხრივ ხელს შეუშლის ჭრილობის შეხორცებას.

სასურველია გაიკეროს აბრეშუმით, ვიკრილით ან ქრომირებული კეტგუტით ( ეს უკანასკნელი პირადად მე არ მიყვარს ). კვანძები უნდა დაედოს იმ გათვლით რომ ჭრილობა დროზე ადრე არ გაიხსნას, რაც ხშირად ხდება.

ასევე აღსანიშნავია რომ როგორც  სასის მხრიდან ასევე ვესტიბულური მხრიდან გადაადგილებული ნაფლეთის საქონტაქტო ზედაპირებზე უნდა მოხდეს ლორწოვანის დეეპითელიზაცია, სხვანაირად შეხორცების ეფექტს ვერ მივიღებთ.

ორო-ანტრალური პლასტიკის სხვა მეთოდებს შემდეგ სტატიაში განვიხილავთ.

როგორც იტყვიან არ გადართოთ დარჩით ჩვენთან

ჰაიმორის ღრუს ფსკერის პერფორაცია, ორო-ანტრალური სტომა და ექიმის ტაქტიკა № 1

პაციენტების უმეტესობას წარმოდგენა არა აქვთ თუ რა არის ჰაიმორის ღრუ, სად მდებარეობს იგი და რა გართულებები შეიძლება მოყვეს ზედა ყბაზე კბილის უბრალო  ექსტრაციას. თუმცა პაციენტი არც არის ვალდებული რომ ეს იცოდეს, სამწუხარო სხვა რამეა. სამწუხარო ის არის რომ ექიმების დიდ პროცენტს ჰაიმორის ღრუ ანუ ზედა ყბის წიაღი, გნებავთ ზედა ყბის სინუსი ხშირად ფრონტალურ ღრუში ეშლებათ. ფრონტალური ღრუ ანუ შუბლის წიაღი.

თუმცა ორივე ფრონტალურიც და ჰაიმორის ღრუც ცხვირის მიმდებარე წიაღებს მიეკუთვნება და ალბათ ეს იწვევს გარკვეულ გაუგებრობას.

ფრონტალურ ღრუსთან ჩვენ ამ სტატიაში არავითარი კავშირი არ გვექნება, დავტოვოთ იგი იქ სადაც არის და მივხედოთ ჰაიმორის ღრუს.

ჰაიმორის ღრუ – ცხვირის დანამატი ღრუ, ზედა ყბის წიაღი, წყვილი ღრუ რომელიც მოთავსებულია ცხვირის მარჯვნივ და მარცხნივ, ორივე თვალბუდის ქვემოთ და ალვეოლური მორჩის ზემოთ. შიგნიდან ამოფენილია ლორწოვანი ქსოვილით, რომელსაც შნეიდერის მემბრანა ეწოდება. უკავშირდება ცხვირის ღრუს შუა გასავალს. მისი ზომები ვარირებს 15-დან 40 კუბ/ მმ-დე, მაგრამ როგორც მოგეხსენებათ ყველაფერი ინდივიდუალურია და გვხვდება სინუსები რომლების ზომა 15 კუბ/მმ-ზე ნაკლებია, ასეთს სკლეროტული ეწოდება ( პროფ.ს.ხიჩინაშვილს აღწერილი აქვს კლინიკური შემთხვევა, როდესაც პაციენტს საერთოდ არ ქონდა ჰაიმორის ღრუ, ასევე სტატიის ავტორს ყავდა ორი პაციენტი, ერთს არ გააჩნდა ჰაიმორის ღრუები, მეორეს კი ფრონტალური ღრუები ) და ასევე არსებობს სინუსები, რომელთა ზომა აღემატება 40 კუბ/მმ-ს, ასეთს პნევმატიური ეწოდება.

ზედა ყბაზე გნსაკუთრებით მოლარების მიდამოში, კერძოდ 17 და 27 კბილების მიდამოში  ფესვების მწვერვალები ძალიან ახლოს იმყოფებიან ჰაიმორის ღრუს ქვედა წინა კედლის საზღვართან ანუ ჰაიმორის ღრუს ფსკერთან. და ეს იმ შემთხვევაში, როდესაც ჰაიმორის ღრუ არც სკლეროტულია და არც პნევმატიური. მე 7 კბილების ფესვების მწვერვალებიდან ჰაიმორის ღრუს ფსკერამდე მანძილი ვარირებს 2-12 მმ-ს ფარგლებში, მაგრამ თუ პაციენტს პნევმატიური ჰაიმორის ღრუ აქვს, ანუ ზომები აღემატება 40 კუბ/მმ-ს, მაშინ შესაძლებელია რომ ზედა ყბაზე მე-3 კბილიდან მე-8 კბილამდე ფესვების მწვერვალები იმყოფებოდეს ჰაიმორის ღრუში და დაფარული იყოს მხოლოდ შნეიდერის მემბრანით ან ძვლის ძალიან თხელი ფენით, რომლის სისქე 1 მმ-ზე ნაკლებია.

ამ მცირე ანატომიური ექსკურსის შემდეგ გადავიდეთ ძირითად თემაზე.

ზედა ყბაზე კბილების ექსტრაქციის დროს ხანდახან ხდება ზედა ყბის წიაღის ფსკერის პერფორაცია, ანუ გახსნა. განვიხილოთ თუ რა შემთხვევებში შეიძლება მოხდეს ეს ადგილობრივი გართულება. მოცემული სიტუაცია შეიძლება ჩამოყალიბდეს შემდეგ სამ შემთხვევაში:

ა)  თუ კი პაციენტს გააჩნია პნევმატიური სინუსი;

ბ) თუ კი ჰაიმორის ღრუში ან კბილის ფესვი მწვერვალს მიღმა ანუ პერიაპიკალურ სივრცეში აღინიშნება ანთებითი პროცესი;

გ) თუ კი კბილის ექსტრაქცია ჩატარდა ტრავმულად და ქირურგის უხეშმა მუშაობამ დააზიანა ქსოვილები.

თუმცა აღსანიშნავია რომ სამივე ჩამოთვლილი შეიძლება ერთ კლინიკურ შემთხვევაში შეგვხვდეს სხვადასხვა კომბინაციით.

პნევმატიური სინუსი + ჩირქოვანი ჰაიმორიტი ( მწვავე ან ქრონიკული )

რადიკულური ანუ მწვერვალოვანი კისტა, რომელიც დიდი ზომების გამო არღვევს სინუსის ფსკერს, თუნდაც იგი არ იყოს პნევმატიური.

პნევმატიური სინუსი + დიდი ზომის გრანულომა

მოკლედ ვარიანტები შეიძლება იყოს ბევრი, ექიმის უხეშ მუშაობაზე არ გავჩერდები.

როგორ მოვიქცეთ?!

პირველ რიგში მაინც ყველაფერი ანამნეზის შეკრებით და  გამოკვლევების ჩატარებით იწყება.

თუ კი ანამნეზში რაიმე დაგვაეჭვებს, უნდა ჩავატაროთ დამატებითი გამოკვლევები – იქნება ეს ცხვირის დანამატი ღრუების რენტგენოლოგიური გამოკვლევა თუ ზედა ყბის CT.

აქ ხშირად თვით პაციენტები არ გვიწყობენ ხელს, ბევრ მათგანს საეჭვოდ მიაჩნია როდესაც უბრალო კბილის ამოსაღებად მიდის და მას კიდევ რაღაც რენტგენებს სთხოვენ და ფულს ახარჯინებენ. ჩვენი მოსახლეობის დიდი %  სამწუხაროდ დაბალი განათლებისა და იმაზე დაბალი IQ–ს გამო ექიმებს ევაჭრება, არა მარტო ფინანსური თვალსაზრისით არამედ გამოკვლევისა და მკურნალობის მეთოდების მხრივაც. ეს სამწუხარო ფაქტი გამოწვეულია იმ მიზეზით რომ ექიმების დიდი ნაწილი სწორედ მოსახლეობის ზემოთ აღნიშნულ %-ს ეკუთვნის  და ამის გამო ვერ იმსახურებს ნდობას, ამ შერყეული ნდობის წნეხის ქვეშ კი კეთილსინდისიერი და პროფესიონალი ექიმებიც ყვებიან. მოკლედ ძვირფასო კოლეგებო ჯობს ვიყოთ მტკიცენი ჩვენს გადაწყვეტილებებში და არ ავყვეთ პაციენტის სიტყვებს რომ პასუხისმგებლობას თავად აიღებენ თავიანთ თავზე, რომ მათ არაფერი მოუვათ და ა.შ. როგორც კი რამე მოხდება მერე შემოგიტრიალდებიან და გეტყვიან რატომ არ დამაძალე რომ გამოკვლევა ჩამეტარებინაო.

ერთი შემთხვევა მახსენდება. ეჭვი შეგვეპარა საკმაოდ არა სასიამოვნო და სერიოზულ დაავადებაზე. ყველა ექიმი უნდა ეწეოდეს ჰიპერდიაგნოსტიკას, სჯობს შევცდეთ და არ აღმოჩნდეს სიცოცხლისთვის საშიში დიაგნოზი,  ვიდრე გამოგვეპაროს და ბანალურ ნოზოლოგიად მივიღოთ. მოკლედ პაციენტის სიჯიუტის მიუხედავად ანალიზები და გამოკვლევები მაინც ჩავატარეთ. დიაგნოზი არ დადასტურდა. პაციენტმა დიდი უკმაყოფილება გამოთქვა- „ არაფერი ისეთი არ აღმომაჩნდა და ამდენი ფული ტყუილად დავხარჯეო“ . საინტერესოა ადამიანის ფსიქოლოგია. მას რომ ის დაავადება აღმოჩენოდა რომელზეც ეჭვი გაგვიჩნდა საინტერესოა ფულის დახარჯვას კიდევ  იდარდებადა?!

დავუბრუნდეთ ჩვენს თემას

თუ კი სინუსის ფსკერი მაინც გაიხსნა.

ექიმის ტაქტიკაზე შემდეგ სტატიაში ვისაუბრებთ

სტომატოლოგები და გაკერვის ხელოვნება № 2

ექიმი სტომატოლოგი თავის პრაქტიკული მოღვაწეობისას საკმაოდ ხშირად აწყდება სიტუაციას როდესაც მას სჭირდება ჭრილობაზე ქირურგიული ნაკერის დადება . რა გვჭირდება ამ ქირურგიული მანიპულაციის ჩასატარებლად?!  ეს ინსტრუმენტებია : სკალპელი, ნემსდამჭერი, მაკრატელი და ასევე ქირურგიული ძაფები.  

სკალპელი – ქირურგიულ სტომატოლოგიაში გამოვიყენებთ :  11; 12; 15 და 15 c  ფორმებს.

ეს ფორმები ყველაზე კარგად ესადაგება პირის ღრუს ტოპოგრაფიას. გამოიყენება არა მარტო უბრალო განაკვეთების გასატარებლად არამედ ნაფლეთების ფორმირებისათვის.

ნემსდამჭერი – უნდა იყოს 12-14 სმ სიგრძის ან უფრო მცირე, დიდი ზომის ნემსდამჭერით პირის ღრუში მუშაობა მოუხერხებელია.

მაკრატელი – ორი სახის ძაფებისთვის ( ოდნავ წვეტიანი პირებით) და რბილი ქსოვილებისთვის  ( ოდნავ ბლაგვი პირებით)

 

 

ქირურუგიული ძაფები – დღეს-დღეობით გამოიყენება ქირურგიული ძაფები მათზე დამაგრებული ნემსებით, ასეთ ძაფებს ატრავმული ეწოდება.  რბილ ქსოვილში გავლისას ნემსის ყუნწი არ ატრავმირებს ქსოვილებს. სტომატოლოგიაში გამოიყენება  1/2  ან  3/8  მოხრილობის  ნემსები, სიგრძე ვარირებს 19 მმ -დე. ეს დამოკიდებულია კლინიკურ სიტუაციაზე და ქირურგის მოთხოვნებზე.

ძაფები იყოფა შემდეგ ჯგუფებად

ნატურალური და სინთეტიკური; აბსორბირებადი და არა აბსორბირებადი; მონოფილამენტები და პოლიფილამენტები ( დაწნული, დაგრეხილი და კომპლექსური )

ყველა მათგანს აქვს თავისი დანიშნულება და ფუნქცია. ყოველ მათგანთან მუშაობისას უნდა გავითვალისწინოთ ინდივიდუალური თვისებები.

კერვის მეთოდიკები განსხვავებულია და ეხლა განვიხილავთ ზოგიერთ მათგანს

ყველაზე გავრცელებულია კვანძოვანი ნაკერი, მისი გამოყენება ძალიან ადვილია და ძირითადად სტომატოლოგები სწორედ ამ მეთოდს მიმართავენ.

ჰორიზონტალური და ვერტიკალური მატრასული კვანძები. პროფესიული თვალსაზრისით შედარებით ძნელი შესასრულებელია, მაგრამ უზრუნველყოფს ქსოვილების კარგ და ზუსტ ფიქსაციას.

თუ კვანძოვანი ნაკერისას შესაძლებელია ეპითელური ქსოვილი ერთმანეთზე გადაეფაროს რაც ხელს შეუშლის შეხორცების პროცესს, ამ შემთხვევაში შემაერთებელქსოვილოვანი ნაწილი და ეპითელური ქსოვილი ზუსტად შეპირისპირდებიან (შემაერთებელქსოვილოვანი+შემაერთებელქსოვილოვანი   და ეპითელური+ეპითელური)

 

შემომფარგვლელი კვანძი  რომელიც გვაძლევს საშუალებას რომ რბილი ქსოვილები დავამაგროთ კბილებზე და გავაკეთოთ მათი ფიქსაცია.

 

უწყვეტი ნაკერი რომელიც გამოიყენება როგორც ადენტიის უბნებში ასევე პაროდონტოლოგიური ოპერაციებისას კბილებ შენარჩუნებულ უბნებში.

არსებობს მანუალური და ინსტრუმენტული მუშაობის წესები.

პირველ შემთხვევაში კვანძი დაიდება თითების მეშვეობით ხოლო მეორე შემთხვევაში კი გამოიყენება ინსტრუმენტები – ნემსდამჭერი და პინცეტი (ანატომიური)

შემდეგ სტატიებში უფრო დეტალურად განვიხილოთ მოცემული მეთოდიკები

სტომატოლოგები და ჭრილობის გაკერვის ხელოვნება № 1

ჩემი საექიმო პრაქტკიდან ერთი კლინიკური შემთხვევა მახსენდება.

მაგრამ ჯერ ნიუანსები.

მოგეხსენებათ ექიმ სტომატოლოგებს უყვართ ყველაფრის კეთება, ამ სიტყვის სრული მნიშვნელობით, ჩვენი პაციენტებიც მიჩვეული არიან რა,  რომ „კბილის ექიმი“ ეს არის პიროვნება, რომელიც პირის ღრუში ნებისმიერ მანიპულაციას ატარებს,  არც იკვირვებენ რომ ერთი და იგივე პირი აწარმოებს კბილის ექსტრაქციას, დაბჟენას, პროთეზირებას, თანკბილვის გასწორებას, ბავშვების მონათვლას, ისტორიის გაკვეთილების ჩატარებას, პოლიტიკური და საბაზრო ეკონომიკური სიტუაციების მოკლე თუ ვრცელ მიმოხილვას.

დღეს უკვე გარკვეულ წილად გაადვილდა სერთიფიცირება და შესაძლებელია რომ ერთ ექიმს გააჩნდეს,  როგორც ქირურგის ,  თერაპევტის, ასევე ორთოპედის სერთიფიკატი და პარალელურ რეჟიმში ოტორინოლარინგოლოგიც იყოს.  ეს უკვე დღეს არავის უკვირს. მაგრამ ერთია სერთიფიკატის მისაღებად რამდენიმე ასეული ტესტის დაზეპირება და მეორეა პროფესიონალიზმი.

დავუბრუნდები იმ კლინიკურ შემთხვევას რომელსაც სტატიის დასაწყისში ვიხსენებდი.

ერთი ფრიად სახელოვანი „კბილის ექიმი“ რომელიც (იმ პერიოდში სერთიფიკატები ჯერ არ იყო) ყოველგვარ სამუშაოს ასრულებდა, ძალიან გაწვალდა ერთი ჯიუტი და ძლიერ დაავადებული კბილის ამოღებისას. დაახლოებით 3 საათიანი წვალების შემდეგ გადაწყვიტა რომ პაციენტი „ვიწროსპეციალობის“ ექიმთან გაეგზავნა ( ასე უთხრა პაციენტს). ეს „ვიწროსპეციალობის“ ექიმი თქვენი მონამორჩილი  მე აღმოვჩნდი. კლასიკური პროტოკოლის მიხედვით ჩატარებული იქნა დაუმთავრებელი ექსტრაქციის დამთავრება ( შესაბამისად ნაფლეთის ჩამოყალიბებით და ლორწოვანის პლასტიკით, რბილი ქსოვლები ძალიან დაზიანებული იყო, ნაკერებიც დაედო )  და შესრულებული სამუშაოთი კმაყოფილი პაციენტს გამოვემშვიდობე.

დაახლოებით ერთი თვის თავზე აღნიშნული პაციენტი მოხვდა ჩემსავით „ვიწრო სპეციალობის„ მქონე ექიმთან, რომელმაც შეაფასა რა არსებული მიზეზობრივი კბილის პოზიცია,  პაციენტს განუცხადა, რომ მისი კბილის  ექსტრაქციას ყბა-სახის ქირურგი სჭირდებოდა და ჩემი სახელი და გვარი დაუსახელა, უნდოდა პაციენტი გამოეგზავნა. აი აქ იწყება საინტერესო ისტორია. ჩემი კოლეგის სიტყვებიდან, როგორც კი ჩემი სახელი და გვარი უხსენა პაციენტი შეშფოთდა და ასეთი ისტორია მოუყვა „ამ ერთი თვის წინ ერთი კარგი ექიმი კბილს მიღებდა, საშინელი კბილი აღმოჩნდა, თან როგორც თვითონ ამიხსნა საჭირო ინსტრუმენტები არ ქონდა, ბევრი ვაწვალე საცოდავი, დაახლოებით 3 საათი იწვალა.  მერე მაგ თქვენს ექიმთან გამაგზავნა, ამან გამჭრა, ძვალი მომაქლიბა ბორმაშინკით, მერე ესეც არ მაკმარა და ბოლოს დაჟე ნაკერები დამადოო“

კითხვაზე ეს ყველა პროცედურა მტკივნეული იყო თუ არა, მან უპასუხა რომ „ რა მტკივნეული, ტკივილით კი არ მატკინა მაგრამ გამჭრა, დამქლიბა და დაჟე გამკერა, გესმის შენა“

ეს ისტორია ძალიან სასაცილოა,  სატირალი რომ არ იყოს. მთელი ეს შესავალი გაკეთებული იყო იმისთვის რომ ძირითად თემაზე გადავიდეთ აი ეს „დაჟე გამკერა“ ძალიან მომწონს, ყველა იმ კოლეგის საყურადღებოდ ვინც ამ ბოლო პერიოდში ქირურგი სტომატოლოგის სერთიფიკატი აიღო, სერთიფიკატი ჩავდოთ ჩარჩოში და კედელზე ჩამოვკიდოთ, თქვენი სამუშაო მაგიდის უჯრაში კი ქირურგიული საკერავი ძაფები ჩავდოთ, იარაღებს კი კარგი ნემსდამჭერი და ასევე კარგი მაკრატელი მივუმატოთ.  მე მესმის ჩვენი პაციენტები არაადეკვატურად აღიქვამენ როდესაც „კბილის ექიმი“ რაღაცის გაკერვას აპირებს მათ პირის ღრუში, მაგრამ როდესაც  ექიმ-სტოამტოლგ-ქირურგთა უმეტესობა მზად იქნება ამ მანიპულაციის  ჩატარებისთვის, პაციენტიც ადეკვატურად მოიქცევა.

პაციენტების შიში ნაკერების დადებისადმი გამოწვეულია მითოლოგიური ჭორებით. რომ ოპერაციაში გაკერვა ყველაზე მტკივნეული პროცედურაა. მეც მქონია შემთხვევა ძვალზე გარკვეული სერიოზული ოპერაციის შემდეგ როცა კერვაზე გადავდიოდით პაციენტები შიშდებოდნენ, უი უნდა გამკეროო. თითქოს იმავ წამს საკმაოდ სერიოზული მანიპულაცია არ დაგვემთავრებინოს.

ეს მითი კი არის შედეგი იმ ალბათ ძუნწი და უგულო ექიმების მოქმედებებისა რომლებიც ადგილობრივი ანესთეზიის ქვეშ ჩატარებული ქირურგიული მანიპულაციების დამთავრებისას, როცა გაუტკივარების ეფექტი უკვე გადის, იმის მაგივრად რომ პაციენტს ანეთეზია დაუმატონ ეუბნებიან (მეც მომისმენია სტუდენტობაში) ეხლა გინდა შპრიცის ნემსი მიჩხვლეტია და გინდა ეს საკერავი ნემსი, ჩხვლეტა ჩხვლეტაა ცოტა მოითმინეო, ასე რომ ეს თითქოს და უბრალო მანიპულაცია პაციენტების მეხსიერებაში ტკივილს უკავშირდება.

შემდეგ სტატიაში გადავალთ უშუალოდ ნაკერების დადების ხელოვნების განხილვაზე.